地域美産研究会-入会のご案内

地域美産研究会　入会のご案内

●パンフレットからの入会申込は
(1) 第4年度の総合パンフレットを下記住所に連絡して入手し年会費・催事参加費等を確認、
(2) 同パンフレット内の入会申込書に必要事項を記入し事務局へ返送。

●総合パンフレット入手先‥
〒150-0001 東京都渋谷区神宮前5-2-8　近豊ビル地域美産会事務局、Tel: 03-3407-9132　Fax:03 3407-5247、
http://www.publicart.co.jp http://bisan.seesaa.net

地域美産研究会入会申し込み
Entry form for club membership
お名前 /（family name first）
ふりがな
性別 / sex	男性 / Male 女性 / Female
生年（西暦）月日 /Birth date(year/month/day)	/ / ※半角数字入力例：YYYY/MM/DD
職業 / Occupation
郵便番号 / Zip code	－ ※半角数字入力例：xxx - xxxx
住所 / Address
E-mail	※半角英数字入力例：xxx@xxx.com
電話番号 / Phone	－－ ※半角数字入力例：xx - xxxx - xxxx
Fax	－－ ※半角数字入力例：xx - xxxx - xxxx
会員年会費 / Yearly Club Fee （どちらかを選択）	6,000円（email会員） 8,000円（郵送会員）の別